La dépression saisonnière et son traitement.

La dépression saisonnière et son traitement.

 

La dépression saisonnière et son traitement

Par Roland Pec, psychologue, somnologue, expert en chronothérapie

Le trai­te­ment pro­phy­lac­ti­que de la dépres­sion sai­son­nière s’admi­nis­tre idéa­le­ment de la fin du mois d’août au début du mois de novem­bre. Nous y sommes donc. Si l’indi­ca­tion est bien posée, la per­sonne habi­tuel­le­ment sujette à ce trou­ble récur­rent tra­verse l’hiver sans dif­fi­cultés. En plein hiver, le trai­te­ment peut également être dis­pensé avec efficacité, mais à des fins curatives  cette fois.

Description du trouble

La dénomination dépression saisonnière peut porter à confusion. En effet, la plupart des dépressions dites majeures ont également une expression saisonnière : elles se produisent davantage en automne et au printemps (classiquement, lors de la chute et de la pousse des feuilles). La dénomination dépression d’hiver convient dès lors nettement mieux, puisque c’est bien à la fin de l’automne et en hiver que ce genre de dépression se produit, pour disparaître au printemps. Sur le plan des symptômes, l’acronyme anglais SAD (pour seasonal affective disorder) porte également à confusion. En effet, « sad » en anglais veut dire « triste », alors que justement la tristesse ne fait pas partie des symptômes-clés de la dépression hivernale (mais bien des dépressions majeures, par contre).

En réalité, ce qui caractérise la dépression d’hiver est un ensemble de symptômes qui évoquent le phénomène d’hibernation : déprime (abattement), manque de dynamisme (adynamie), somnolence excessive et appétit accru. En voici la définition stricte, en 3 points :

  1. Episodes dépressifs récurrents, qui surviennent en automne et en hiver, pour disparaître au printemps ou en été.
  2. Ces épisodes se produisent depuis au moins deux années consécutives.
  3. 3. Au moins 3 symptômes parmi les 7 suivants sont présents :
    - humeur dépressive (abattement),
    - niveau d’énergie diminué (adynamie),
    - appétit accru (prise de poids),
    - fringale spécifique pour les sucres et les graisses,
    - hypersensibilité au froid,
    - augmentation du temps de sommeil,
    - somnolence diurne excessive.

Sous sa forme sévère, la prévalence de la dépression d’hiver est de 2% de la population. Sous sa forme légère à modérée, elle monte à 15% de la population. Les femmes sont légèrement plus touchées que les hommes, avec 1.6 femmes pour 1 homme.

Contrairement à une idée reçue, la cause initiale de la dépression d’hiver est strictement d’ordre physiologique (ce qui n’empêche pas, naturellement, une influence secondaire des facteurs psychologiques) ! Il s’agit d’un dérèglement de l’Horloge Interne Principale. C’est pourquoi la dépression d’hiver est classée dans la catégorie des troubles dits circadiens. Le dérèglement en question est lié au fait que le jour se lève de plus en plus tard. Ce dérèglement se produit chez les sujets dont le programme interne de l’horloge biologique est très « souple », c’est à dire très sensible aux synchroniseurs externes (en l’occurrence : la privation croissante de lumière matinale). Les personnes en provenance de pays à haut niveau d’ensoleillement sont particulièrement à risque. Mais pour bien comprendre ce qu’est un trouble circadien, il nous faut faire un petit détour du côté de la chronobiologie.

La chronobiologie

La chronobiologie est une branche de la biologie, née aux USA dans les années 60, à la suite des travaux réalisés par Van Halberg pour les vols spatiaux de la NASA. Elle s’intéresse aux fluctuations dans le temps des divers paramètres physiologiques.

La majeure partie de ces rythmes sont dits circadiens, c’est à dire qu’un cycle dure +/- 24 heures.Ces rythmes sont contrôlés par de nombreuses horloges biologiques. Toutes ces horloges sont sous le contrôle d’un chef d’orchestre commun, qui porte le nom d’Horloge Interne Principale. Cette horloge est qualifiée de « faible », car elle est facilement remontable par les synchroniseurs externes. Elle se situe dans l’hypothalamus, au centre du cerveau. Outre le fait de synchroniser les autres horloges, cette horloge programme l’alternance veille/sommeil et le sommeil profond. Elle contrôle également la sécrétion de l’hormone de croissance, de la mélatonine et de la prolactine. Elle est par ailleurs fortement liée à une autre horloge, dite « forte » celle-là, car difficilement remontable par les synchroniseurs externes. Cette horloge forte est située dans le cortex cérébral (à la périphérie du cerveau). Elle programme le sommeil paradoxal, la sécrétion du cortisol et les fluctuations de température corporelle.

L’Horloge Interne Principale est synchronisée avec l’horloge externe (géophysique) à l’aide des synchroniseurs externes : les activités socioprofessionnelles, l’exercice physique et – surtout – l’alternance lumière/obscurité. L’organisme recherche toujours un équilibre temporel entre lui-même et le monde extérieur.

Lorsque l’Horloge Interne n’est plus synchronisée avec l’horloge du mur, une situation pathologique en découle. Toute une gamme de troubles du sommeil, de l’éveil et de l’humeur est ainsi conditionnée, en tout ou en partie, par une désynchronisation entre l’Horloge Interne et l’horloge externe (= désynchronisation externe) – ce qui est le cas pour la dépression d’hiver, et/ou par une désynchronisation entre plusieurs rythmes internes (= désynchronisation interne) – ce qui est souvent le cas pour la dépression majeure.

Les troubles circadiens

De nombreuses insomnies découlent en réalité d’un trouble du rythme circadien ; ces insomnies font souvent suite à des tentatives visant à améliorer une difficulté de sommeil initiale, qui perturbent l’Horloge Interne et ne font finalement qu’aggraver le problème. Dans le cas du syndrome de retard de phase, l’Horloge Interne est retardée par rapport à l’horloge externe ; ceci peut être le fait d’un facteur génétique et/ou d’un conditionnement par l’environnement ; ce syndrome touche classiquement les adolescents ; il se caractérise par une hypersomnie matinale et une hypervigilance vespérale. Lorsqu’il s’agit du syndrome d’avance de phase, l’Horloge Interne est avancée par rapport à l’horloge externe ; ceci peut être être également le fait d’un facteur génétique et/ou d’un conditionnement par l’environnement ; ce syndrome touche classiquement les personnes âgées ; il se caractérise par une hypersomnie en soirée et une hypervigilance en seconde partie de nuit. Pour ce qui est du travail de nuit et du travail posté, l’horloge Interne est bien sûr inversée par rapport à l’horloge externe. En ce qui concerne le syndrome de jetlag (décalage horaire), l’Horloge Interne est soit en avance soit en retard de phase par rapport à l’horloge externe, par suite d’un voyage transméridien. Chez la personne âgée, l’Horloge Interne est en avance de phase et partiellement désynchronisée par rapport à l’horloge externe ; ceci est lié à une trop faible sécrétion en mélatonine, ainsi qu’à une privation fréquente des activités socioprofessionnelles et de la lumière du jour ; ce trouble se caractérise par de l’insomnie principalement matinale, de l’hypersomnie vespérale et de l’hypersomnolence diurne (se manifestant par de nombreuses siestes).

En ce qui concerne la dépression majeure, l’Horloge Interne est souvent en avance de phase par rapport à l’horloge externe. Ceci est en partie causé par une trop faible sécrétion de certains neurotransmetteurs (mono-amines), et aussi fréquemment par un déficit en activités socioprofessionnelles. Ce trouble du rythme circadien est doublé d’une avance de phase du rythme ultradien (plus court que 24 heures) du cycle sommeil paradoxal/sommeil non-paradoxal (sous le contrôle de l’horloge forte). Cette condition associe donc une double désynchronisation : externe et interne. Ce trouble se caractérise par une insomnie matinale et une altération de l’architecture du sommeil.

Dans le cas de la dépression d’hiver, enfin, l’Horloge Interne retarde chaque jour un petit peu plus par rapport à l’horloge externe. Il s’agit donc d’un retard de phase s’aggravant progressivement. Il se caractérise par une hypersomnie matinale et une hypersomnolence diurne.

La chronothérapie

Grâce aux efforts de recherche fournis au cours des 30 dernières années, on dispose aujourd’hui d’outils permettant de remonter l’Horloge Interne comme on le ferait avec le remontoir d’une montre-bracelet. Ces outils sont principalement issus de la découverte, d’abord chez le rongeur et ensuite chez l’homme, des « courbes de réponse phase ». Il s’agit de courbes qui indiquent l’amplitude et la direction des rephasages de l’Horloge Interne Principale, en réponse à l’exposition à une lumière adéquate, en fonction du moment de la journée. Ultérieurement, on a également découvert des courbes de réponse à la prise de mélatonine ainsi qu’à l’exercice physique.
La chronothérapie est la mise en œuvre de ces différents outils, programmés aux moments les plus adéquats de la journée, et durant le nombre suffisant de jours. La programmation varie en fonction du type de trouble à traiter ainsi que d’une série de caractéristiques propres au patient.

Les outils chronothérapeutiques les plus usités sont :
- La luminothérapie (naturelle ou artificielle) : action sur l’axe hypothalamus / glande pinéale, afin de provoquer les rephasages souhaités.
- L’évitement de la lumière du jour (port de lunettes solaires) : idem.
- La vitamine B12 : substance photosensibilisante, permettant de maximiser l’action de la
luminothérapie.
- La mélatonine : action directe sur l’Horloge Interne Principale, afin de provoquer les
rephasages souhaités.
- L’exercice physique : action sur la température corporelle (idem via un bain chaud), afin de favoriser le sommeil ou l’éveil.
- La chronodiététique : modification des habitudes alimentaires afin de favoriser les rephasages souhaités, ainsi que d’éviter les troubles gastro-intestinaux.

La luminothérapie

La luminothérapie est un des outils principaux de la chronothérapie, particulièrement en ce qui concerne la dépression d’hiver.

Il peut s’agir soit de la lumière du jour, soit d’un dispositif artificiel respectant des critères d’intensité (de 2000 à 10.000 lux), de longueur d’onde (longueur optimale de 468 nanomètres) et de durée (de ½ heure à 2 heures). Chez l’homme, une illumination ad hoc autour du crépuscule occasionne un retard de phase maximal, alors qu’une illumination autour de l’aube provoque une avance de phase maximale. L’illumination en plein jour ne provoque aucun déphasage. L’illumination au cours de la nuit provoque des déphasages aux directions incertaines.

Sur le plan neurologique, la luminothérapie entreprend un circuit assez complexe. La rétine contient des récepteurs photiques, distincts des récepteurs visuels. Ils fonctionnent sur le mode du tout ou rien. Si l’illumination dépasse un certain seuil, c’est le jour qui est perçu ; dans la situation inverse, c’est la nuit. L’information parcourt un premier segment du nerf optique, puis s’en écarte. Elle parvient alors à l’hypothalamus (au centre du cerveau), siège de l’Horloge Interne Principale (Horloge Y), laquelle régule la veille et le sommeil. En condition naturelle, cette information resynchronise Y, lui faisant savoir si c’est la nuit ou le jour. En condition de luminothérapie, l’information va permettre – selon la pathologie – soit d’avancer le cycle (en faisant croire à l’horloge que c’est déjà le jour – alors que c’est encore la nuit), soit de reculer le cycle (en faisant croire à l’horloge que c’est déjà la nuit – alors que c’est encore le jour). Y ayant intégré cette nouvelle information, elle l’envoie à la glande pinéale.

Ici débute la portion hormonale du circuit. Lorsque la glande pinéale reçoit l’information « c’est la nuit », elle se met à secréter de la mélatonine (l’hormone de l’obscurité). Lorsqu’elle reçoit l’information « c’est le jour », elle stoppe cette sécrétion. Comme toute hormone, la mélatonine est déversée dans la circulation sanguine. Et c’est l’Horloge Biologique qu’elle prend en retour pour cible. La mélatonine jouera alors le rôle d’horloge parlante. Si elle imprègne l’hypothalamus, c’est que c’est la nuit ; si elle ne l’imprègne pas, c’est que c’est le jour. L’Horloge Biologique est donc remontée par deux fois : une première fois par la voie nerveuse et une seconde fois par la voie humorale.

Dans le cas de la dépression d’hiver, l’Horloge Interne accuse un retard de phase progressif, au fur et à mesure qu’on avance vers l’hiver. Dès lors, la luminothérapie devra s’effectuer assez tôt le matin, afin d’avancer le cycle, en faisant croire à l’horloge que c’est déjà le jour alors que c’est encore la nuit.

La luminette

La luminette est le dispositif de luminothérapie le plus performant actuellement sur le marché. Il a été conçu par une société belge liée à l’université de Liège (Lucimed). C’est la même équipe qui avait conçu naguère le Casque de lumière, l’étalon-or des dispositifs de luminothérapie pendant une petite vingtaine d’années. Ce nouvel appareil offre un maximum d’efficacité pour un minimum d’encombrement. Sur le plan du confort, la luminette est ultra-légère puisqu’elle s’inspire d’une simple paire de lunettes. Elle permet dès lors au patient de se mouvoir en toute liberté et de vaquer à ses occupations. Il n’y a donc plus, comme précédemment, d’immobilisation devant des panneaux de lumière (ou même sous le casque de lumière). Ce design favorise ainsi significativement l’adhésion au traitement. Sur le plan de l’efficacité, les récentes découvertes de la recherche montrent l’adéquation qui existe entre ce design et les récepteurs photiques ganglionnaires de la rétine. D’abord, la lumière délivrée (à partir de huit diodes LED) est bleue. Sa longueur d’onde est de 468 nanomètres, exactement ce à quoi les récepteurs sont le plus sensibles. Ensuite, la lumière est délivrée à partir du haut (et focalisée sur l’oeil par l’entremise d’une visière holographique), ce qui est très pertinent, puisque les récepteurs se situent sur la partie inférieure et interne de la rétine. C’est d’ailleurs grâce à cette adéquation qu’une assez faible intensité lumineuse suffit (2000 lux), et que la période quotidienne nécessaire d’illumination se réduit à ½ heure.

Pour l’anecdote, les experts de la NASA, dépêchés au Chili pour apporter leur aide aux 33 mineurs ensevelis depuis le 5 août 2010 sous le désert d’Atacama, ont marqué leur intérêt pour la luminette, en tant que dispositif de luminothérapie très efficace… et très petit.

En ce qui concerne la dépression d’hiver, une séance de 30 minutes est programmée sur une base quotidienne, à un moment critique de la matinée, et durant un nombre suffisant de jours. Ceci varie en fonction du moment dans la saison, de la sévérité du trouble ainsi que d’une série de caractéristiques liées au patient.

CHRONO SleepWell®

Un logiciel original de chronothérapie est mis en ligne sur internet depuis le mois de septembre 2010. CHRONO SleepWell® utilise des algorithmes qui se basent sur la littérature scientifique la plus récente dans le domaine de la chronothérapie. Ces algorithmes permettent de générer des programmes de rephasage personnalisés. Ces programmes intègrent tous les outils décrits plus haut. Ils varient en fonction du trouble circadien considéré, ou du voyage transméridien à effectuer. Dans ce dernier cas, le programme calculé permet au voyageur d’accélérer par un facteur 2, voire 3, la resynchronisation de son Horloge Interne Principale. Le logiciel prend également en compte une série de caractéristiques propres au sujet : son âge, son horaire de sommeil, la qualité de son sommeil, sa sensibilité au décalage horaire ainsi qu’au passage à l’heure d’été.

En ce qui concerne le cas particulier de la dépression d’hiver, CHRONO SleepWell® calcule le moment le plus efficace, ainsi que le nombre de jours nécessaires, pour effectuer la séance quotidienne de luminothérapie. Et il fait de même pour tous les autres outils de rephasage, offrant ainsi au patient le programme de chronothérapie le plus complet possible.

Voici le vent cornant Novembre,

Qui se déchire et se démembre,

Le vent sauvage de Novembre.


Le vent rafle, le long de l’eau,

Les feuilles mortes des bouleaux,

Le vent mord dans les branches,

Et peigne, au loin, les avalanches,

Le vent sauvage de Novembre.
 

Sur sa butte de gazon bistre,

Le moulin noir fauche, sinistre,

Le moulin noir fauche le vent,


Le vent sauvage de Novembre.

L’avez-vous rencontré le vent,

Au carrefour des trois cents routes,

Criant de froid, soufflant d’ahan,

L’avez-vous rencontré le vent,

Celui des peurs et des déroutes ;

L’avez-vous vu, cette nuit-là,

Quand il jeta la lune à bas,
Et que, n’en pouvant plus,

Tous les villages vermoulus

Criaient, comme des bêtes,

Sous la tempête ?
 

Voici le vent hurlant,

Voici le vent cornant Novembre.

-Extraits du poème Le Vent
Emile Verhaeren

Roland Pec, psychologue, somnologue, expert en chronothérapie
(Centre d’études des troubles du sommeil – clinique Edith Cavell)